martes, 23 de abril de 2013

Principios y Práctica de la Medicina Manual (En proceso)


1.- MEDICINA MANIPULATIVA

HISTORIA
Existen fuertes evidencias de maniobras de medicina manual en la Tailandia ancestral. El uso de las manos en el tratamiento de la lesión y la enfermedad ya era practicado por los antiguos egipcios. Incluso Hipócrates usaba procedimientos de medicina manual, especialmente la tracción y técnicas de apalancamiento en el tratamiento de deformidad espinal.
A principios del siglo XIX el doctor Edward Harrison se ganó una considerable reputación en Londres por el uso de procedimientos de medicina manual. Fue completamente marginado por sus colegas.

Los curanderos
En el siglo XIX tuvieron gran popularidad tanto en Inglaterra como en EEUU.. El trabajo de Hutton famoso ensalmador llevó a médicos a publicar en revistas prestigiosas que la comunidad médica debería prestar atención a los éxitos del curanderismo.

La controversia del siglo XIX
La historia de la medicina de aquellos tiempos está repleta de numerosos sistemas de curación poco ortodoxos. Dos personas que influirían en el campo de la medicina manual fueron producto de este período, el doctor Andrew Taylor Still y D.D. Palmer, un tendero que se convirtió en manipulador autodidacta.

Medicina osteopática
Still presentó por primera vez su filosofía y práctica de la osteopatía en 1874. Su desencanto con la medicina le condujo a formular una nueva filosofía médica a la que denominó medicina osteopática.
La oposición de Still a los tratamientos médicos de su tiempo no fue bien recibida por sus colegas.
En 1861 Oliver Wendell Holmes dijo. “si la totalidad de la materia médica se tirara al océano, sería lo mejor para el hombre y lo peor para los peces”.
Sir William Osler dijo: “uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas a no tomar medicinas”.

La nueva filosofía de Still consistía en lo siguiente:
        1.- La unidad del cuerpo.
        2.- El poder curativo de la naturaleza. El cuerpo dispone de todo lo necesario para mantener la salud.
        3.- El componente somático de la enfermedad. Creía que el sistema musculoesquelético era una parte integrante del todo corporal y que las alteraciones en el mismo afectaban a la salud de todo el cuerpo.
        4.- Interrelación estructura-función.. La estructura gobierna la función y la función influye en la estructura.
        5.- El uso de terapia manipulativa.

No está muy claro cuándo y cómo Still añadió la manipulación a la osteopatía. Jamás escribió un libro sobre técnicas manipulativas. Sus escritos fueron extensos pero se centraron en la filosofía, los principios y el ejercicio de la osteopatía.

MEDICOS MANIPULADORES
En la primera mitad del siglo XX James Mennell y Edgar Cyriax consiguieron el reconocimiento de la manipulación articular por parte de la comunidad médica londinense.
John Mennell continuó el trabajo de su padre y contribuyó a la literatura sobre medicina manual y a su difusión por todo el mundo.
Cyriax es conocido por sus libros de texto y fomentó el aumento de la formación de los fisioterapeutas. Incorporó procedimientos de medicina manual en la práctica de la medicina ortopédica.

PRACTICA DE LA MEDICINA MANUAL
La medicina manual se centra en el sistema musculoesquelético, el cual comprende alrededor del 60% del organismo humano, y a través del cual se debe realizar la evaluación de los demás sistemas.
El diagnóstico estructural también puede ser usado en la evaluación de las manifestaciones somáticas de la enfermedad y de las vísceras.
Las manipulaciones se utilizan para aumentar la movilidad en zonas de restricción de la función musculoesquelética y para disminuir el dolor.

PAPEL DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO EN LA SALUD Y EN LA ENFERMEDAD
Es desafortunado pensar que las enseñanzas médicas contemplen el sistema musculoesquelético sólo como la percha de la que cuelgan el resto de los sistemas y no como un sistema susceptible de padecer sus propias lesiones y patologías.
Existen cinco conceptos básicos:

        1.- Holismo: Este concepto hace referencia en que el sistema musculoesquelético se merece una evaluación completa en cualquier momento y lugar en que el paciente sea visto, independiente de las naturaleza de las quejas que presente. Un paciente enfermo necesita ser valorado.
        2.- Control neurológico: el ser humano dispone del sistema nervioso más desarrollado de todo el reino animal. Se ha puesto mucho énfasis en las actividades de transmisión neurológica del sistema nervioso, pero éste también posee una potente función trófica. Sustancias lipídicas y proteicas complejas son transportadas a lo largo de las neuronas en los dos sentidos. Las alteraciones de esta transmisión pueden dañar la salud de algún órgano.
        3.- Función circulatoria: es el mantenimiento de un medio ambiente celular adecuado en todas y cada una de las células del cuerpo. Las células dependen para su función de oxígeno de glucosa y del resto de sustancias para su metabolismo. El suministro lo lleva a cabo la parte arterial de la circulación.
        4.- Gasto energético: fundamentalmente a través del sistema musculoesquelético. No sólo comprende más del 60% del organismo sino que también es el principal consumidor de energía corporal. Cualquier aumento en la actividad exige que las vísceras desarrollen energía y la repartan. A mayor actividad, mayor demanda. La restricción de una articulación importante de la extremidad inferior puede aumentar el gasto energético de la marcha normal en un 40%.
        5.- Autoregulación: existen miles de mecanismos de autorregulación en el cuerpo en todo momento. Si se alteran por una lesión o enfermedad deben de ser restaurados. Los médicos no deberían estorbar los mecanismos de autorregulación más de lo imprescindible durante el tratamiento.

LA LESION MANIPULABLE
La medicina manual consiste en identificar la lesión manipulable y en el uso apropiado de un procedimiento de medicina manual para resolver el problema. A la entidad susceptible de ser manipulada se le ha denominado, lesión osteopática, pérdida del juego articular, subluxación quiropráctica, bloqueo articular, disfunción articular. Actualmente el término que se utiliza es el de disfunción somática. La disfunción somática se define como función alterada o deteriorada de los componentes relaciondos con el sistema somático: estructuras esqueléticas, articulares y miofasciales, y sus correspondientes elementos vasculares, linfáticos y nerviosos.

TRIADA DIAGNOSTICA PARA LA DISFUNCION SOMATICA
Los criterios para la identificación de una disfunción somática se pueden expresar con la palabra ARTE. A de asimetría tanto estructural como funcional. R de recorrido articular de una o varias articulaciones. TE de textura tisular anormal. Se aprecia por medio de la inspección y de diferentes exámenes paliatorios.
  
2.- DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL
El diagnóstico estructural en medicina manual se dirige básicamente a la evaluación del sistema musculoesquelético con el objetivo de descubrir la existencia de disfunciones somáticas. La mayor parte de la evaluación de las vísceras se lleva a cabo a través del sistema musculoesquelético. El diagnóstico estructural utiliza los métodos diagnósticos físicos tradicionales de la inspección, palpación, percusión y auscultación. El diagnóstico estructural no se debe realizar aisladamente, sino en el contexto de una historia y evaluación física global.

Disfunción somática: es la función alterada o deteriorada de los componentes relacionados con el sistema somático es decir, esqueleto, articulaciones y músculos, y sus correspondientes elementos vasculares, linfáticos y nerviosos..

Los tres criterios diagnósticos clásicos para la disfunción se pueden asociar mediante la palabra ARTE.. “A” de asimetría, “R” de recorrido articular normal y “TE” de textura tisular anormal.

COORDINACION OCULO MANUAL
Cuando se usa la visión es importante conocer cuál es el ojo dominante, de forma que pueda ser bien situado con respecto al paciente, para tener una discriminación visual precisa..
El test se realiza de la siguiente manera:
-        Se extienden ambos brazos y se forma un pequeño círculo con el pulgar e índice de cada mano.
-        Con los dos ojos abiertos se mira a través de dicho círculo cualquier objeto objeto lejano. El círculo debe ser muy pequeño.
-        Se cierra el ojo izquierdo, Si el objeto se sigue viendo a través del círculo el ojo dominante es el derecho. Si no, es el izquierdo.
-        Se repite el proceso con el otro ojo.

El ojo dominante debería estar en la línea media entre las dos partes anatómicas que se están comparando.. Cuando se explora a un paciente en decúbito supino un examinador con dominancia ocular derecha debería ponerse a la derecha del paciente.



Siempre que sea posible los ojos deben situarse en el plano en el que las referencias anatómicas se están comparando a la búsqueda de simetría.

En el diagnóstico estructural la palpación exige una consideración seria y mucha práctica para desarrollar una habilidad palpatoria de alto nivel. Habilidad palpatoria se refiere a:


-       Habilidad para detectar anormalidades en la textura de los tejidos.
-        Habilidad en la detección de asimetrías.
-        Habilidad para detectar diferencias de movimiento.
-        Habilidad para detectar cambios en la palpación.

Cuando se desarrolla la habilidad palpatoria se debe tener en cuenta que diferentes partes de las manos pueden ser más valiosas para determinadas pruebas.. El dorso de la mano es más sensible a las variaciones de temperatura. Las yemas de los dedos sirven para la discriminación de diferencias de textura, contorno de la piel, etc. La punta del pulgar para evaluar diferencias profundas.
El error más habitual en la palpación es la falta de concentración del examinador.


PALPACION POR PLANOS
Sesión práctica.
Dos individuos se sientan frente a frente con los brazos apoyados en una mesa. Realizarán el examen con su mano derecha y el antebrazo de cada uno lo que van a examinar.. Se coloca la mano sobre el antebrazo.
-        la mano toma contacto suave y no se mueve. Hay que imaginar la piel, qué grosor tiene, está caliente o fría, es suave o áspera. A continuación supinazos el antebrazo y colocamos la mano en la superficie palmar. Realizamos un examen de la piel y comparamos la cara dorsal y palmar. Cuál es más gruesa, más suave, más caliente

-        Con la mano dereha en contacto con la piel se realiza un ligero movimiento de esta, tanto longitudinal como transversalmente para evaluar la fascia subcutánea.. Valoramos el grosor que tiene, si se mueve con facilidad o no.
-    Aumentamos la presión con suavidad hasta percibir la capa fascial que envuelve a las estructuras subyacentes. Nos imaginamos la fascia profunda. La notaremos suave firme y continua..
-    Palpando a través de la fascia profunda nos concentramos en el músculo y distinguiremos las fibras musculares y su dirección. Mientras palpamos los músculos abriremos y cerraremos la mano para notarlos.
-     Mientras palpamos a nivel muscular nos delizaremos lentamente hacia abajo por el antebrazo hasta llegar a la unión miotendinosa.
-      Seguimos hacia abajo en dirección a la muñeca y palparemos una estructura suave, redonda y firme llamada tendón.
-  Seguimos el tendón hasta palpar una estructura que sujeta el tendón en la muñeca es el ligamento transverso del carpo
-    A continuación volvemos hacia el codo colocando el dedo en el hoyuelo existente en la cara dorsal y el pulgar en la cara ventral para palpar la cabeza del radio. Es duro?

Después de usar el antebrazo como modelo podemos palpar todas estas estructuras en cualquier parte del cuerpo.
El desarrollo de una habilidad palpatoria de alto nivel requiere de una práctica considerable. Es importante evitar los tres errores que más habitualmente se producen que son falta de concentración, exceso de presión y exceso de movimiento. En consecuencia, concentración, no demasiada presión no demasiado movimiento.


APRECIACION DEL MOVIMIENTO
El examinador intenta diferenciar si existe movilidad normal, movilidad restringida o exceso de movilidad. Cuando determinamos la amplitud de movilidad nos interesa la cantidad de movimiento. Si es normal o si presenta una amplitud limitada o aumentada. Después nos interesa saber si el movimiento es suave, viscoso o demasiado suelto. En tercer lugar nos interesa la sensación al final del recorrido, si la amplitud es simétrica y si en los dos extremos es semejante. Nos interesa la calidad del “tope” si es duro, blando, brusco.

Hipermovilidad
Las técnicas de hipermovilidad deben evitarse en presencia de hipermovilidad. La hipermovilidad puede considerarse normal en ciertos atletas, pero no en la mayoría de las personas.

EXAMEN GENERAL



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